Questionnaire de présentation de la « maison demandeuse »

Présentation de votre organisme

1. Nom de l'organisme :

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2. Adresse civique (lieu de pratique):

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3. Adresse postale:

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Adresse électronique :
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Site web (URL) :
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No de téléphone :
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No de télécopieur :
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4. Votre statut légal :

OSBL ? ____ Organisme de charité ? ____

5. Quel est le nom légal de votre organisme ? (Voir votre charte)

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6. Avez-vous une charte ?

oui _________ non _________

Si oui, quel est son numéro?

Libro _________ Folio _______________

7. Si non, quel organisme est détenteur de la charte ?

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8. Quel est le lien avec l'organisme détenteur de la charte ?

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9. Date de l'incorporation ?

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10. Quels sont vos buts et objectifs (objets de la charte) ? (mettre en annexe)

11. Quels sont vos statuts et règlements ? (joindre une copie en annexe)

12. Quelle est la composition de votre conseil d'administration ?

citoyens-es «ADULTES» ________
citoyens-es «JEUNES» (12-18 ans) ________
TRAVAILLEURS avec droit de vote ________
TRAVAILLEURS sans droit de vote ________
DÉLÉGUÉS D'ORGANISMES ________

Précisez la nature des rapports entre votre organisme et les délégués de ces organismes.
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13 Quelle est la composition de votre Assemblée générale annuelle ? (Décrire en annexe)

14. Quelles sont vos sources de financement ?

provincial ______________________________
fédéral ______________________________
municipal ______________________________
privé ______________________________
autres ______________________________

15. Combien de travailleurs y a-t-il ?

permanents __________________________
temps partiel _________________________
bénévoles ___________________________
contractuels __________________________
autres ______________________________

16. Forces de l'organisme ?

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17. Faiblesses de l'organisme ?

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18. Quel est l'horaire d'ouverture aux jeunes ?

Lundi :_____________
Mardi :_____________
Mercredi :_____________
Jeudi :_____________
Vendredi :_____________
Samedi_____________
Dimanche : _____________

19. Quelles sont les heures de travail au total (animation + bureau) ?

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Vos heures de bureau :

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Signatures des répondants élus ou délégués :

Conseil d'administration

Signature et titre :
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Comité de jeunes

Signature et titre :
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Équipe d'animation

Signature et titre :
_________________ _______________

Prière de retourner ce questionnaire au

Regroupement des maisons de jeunes du Québec

8225, boul. Saint-Laurent, bureau 300
Montréal, Québec
H2P 2M1
Téléphone : (514) 725-2686
Télécopieur : (514 ) 725-0700